ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти

і науки України

13 квітня 2020 року № 511

Форма № Н-1.01.2.1

Директору	Білгород-Дністровського морського рибопромислового коледжу

(найменування закладу освіти)

вступника	-

(прізвище, ім’я, по батькові)

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за денною формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової загальної середньої

освіти, конкурсна пропозиція	Выберите элемент.

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

спеціальність	Выберите элемент.

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей 181, 207, 071, 072)

Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).

Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення.

Про себе повідомляю

Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)

Закінчив(ла)	-

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

-	Іноземна мова, яку вивчав(ла)	-
Середній бал додатка до свідоцтва	-	Бал за успішне закінчення підготовчих курсів	-

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти:

користуюсь ; не користуюсь

Спеціальними умовами на здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ; не користуюсь

Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув базову загальну середню освіту в закладі освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; ні

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую . Стать: чоловіча ; жіноча

Громадянство: Україна Дата і місце народження:	інша країна: -
-
-
Місце проживання: вулиця місто/селище/село область домашній, мобільний телефони	-	будинок	-	квартира	-
-	район	-
-	індекс	-
-	e-mail	-
Додаткова інформація:	-
-
-

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).

Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.

«-» липня 2020 року	_______________________________

(підпис)

ПРИМІТКА. У поле «Додаткова інформація» можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, квотами або для першочергового зарахування. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста.